Îngrijirea pacientului cu hepatită cronică agresivă

Cap I.  MOTIVATIE

          Hepatitele cronice constituie un grup de boli ale ficatului, caracterizate prin leziuni predominant inflamatorii, difuze, cronice in ficat si avand cauze variate si evolutii diferite. Ele reprezinta un grup morfologic bine definit clinic si anatomic si diferit de hepatoze, un alt mare grup de boli hepatice ,cronice, inflamatorii, cu leziuni predominant degenerative si cu mecanism dismetabolice.

          Hepatitele cronice au leziuni infiltrativ-inflamatorii in spatiile porte si in interiorul lobulilor, asociate deseori cu leziuni hepatocelulare necrotice si variate reactii hiperplazice fibrotice, care conditioneaza in ansamblul lor evolutia bolii.Dupa aspectele clinice si mai ales anatomice la biopunctia hepatica, hepatitele cronice se pot deosebi in hepatite cronice persistente, ale caror leziuni infiltrative sunt limitate la nivelul spatiilor porte, de intensitate redusa si fara agravari, evoluand de obicei spre vindecare sau stabilizare de-a lungul catorva ani si in hepatitele cronice evolutive, active, zise sau agresive, cu leziuni infiltrative bogate in spatiile porte si periportal, cu invadarea si dislocarea  periferiei lobulare, cu alterari necrotice hepatocelulare insulare, cu fibroza reactiva si cu agravarea progresiva a leziunilor, cu evolutie mai lenta sau mai rapida, deseori spre ciroza.

           In hepatitele cronice agresive este nevoie, pe langa tratamentul etiopatogenic aplicat si de un repaus fizic si psihic de minimum un an, prin pensionare temporara si tratamente repetate aplicate in spital, sanatorii, cu intervale la domociliu sub control medical, clinic si paraclinic. Tendinta evolutiva si uneori cirogena a acestor hepatite reclama un tratament igieno-dietetic medicamentos si sanatorial corect si sustinut aplicat. Se pot obtine astfel ameliorari si retrocedari dupa 2-3 ani de tra 232i84c tament.

         In aceste forme de hepatite cronice agresive sunt necesare controale biopticerepetate la 12-18 luni, intrucat evolutia lor clinica si biochimica nu acorda totdeauna cu starea lor lezionala. Nu rareori se vad bolnavi, in special tineri, cu forme clinice usoare,cu teste hepatice slab pozitive, care par a avea o hepatita cronica persistenta si la care biopsia hepatica arata leziuni invadate periportale de tipul hepatitei agresive.

Cap II-Notiunii de anatomie si fiziologie a aparatului digestiv

       Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente:gura,faringe(cu dubla apartenenta esofag,stomac,intestin subtire,intestin gros.Functiile pe care le indeplineste gura,sunt:masticatie pentru formarea bolului alimentar,inceputul digestiei glucidelor,functia de fonatie,functia receptoare,functia de aparare si functia fizionomica.

        Faringele este un organ care apartine atat aparatului digestiv,cat si aparatului respirator.El se afla situat in partea posterioara a cavitati bucale si se continua cu esofagu.

         Esofagul este un organ musculo-membranos tubular,care face legatura intre faringe si stomac.El incepe la nivelul vertebrei a-7-a cervicale(C7) in dreptul cartilajului cricoid,si se termina in dreptul vertebrei a-11-a,toracale la cardia,este lung de 25-32 de cm si are un calibru care variaza intre 10-22 cm.Ca structura esofagul este alcatuit din 3 straturi:la interior se afla mucoasa,ca un epiteliu pavimentos stratificat,urmeaza tunica mijlocie,care este musculara si are 2 straturi,unul intern cu fibre circulare,si unul extern cu fibre longitudinale;tunica externa este formata din tesuturi conjuctiv lax care se continua cu tesutul de sustinere mediastinal.

         Stomacul,organ cavitar musculo-glandular,este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestin subtire.Forma lui este asemanatoare cu a unei pere,cu varful usor indoit si indreptat in sus;la examenul radiologic apare ca litera  "J" sau ca un carlig.

         Intestinul subtire incepe la pilor si se termina la nivelul valvulei ileo-cecale.El are 3 segmente:duoden,jejun si ileon.

         Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv,el incepe de la valva ileo-cecala si se termina cu anusul.Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente:cecul,colonul ascendent,colonul transvers,colonul descendent,colonul sigmoid si rectul.

      Ficatul este cea mai mare glanda din organism. El este anexat tractului digestiv.

     Ficatul se afla situat in cavitatea abdominala, etajul supra mezocolic, in partea superioara dreapta, imediat sub diafragama, iar lobul stang se intinde pana in epigastru. Locul ocupat de ficat poarta numele de loja hepatica.

     Ficatul este asezat transversal in abdomen, avand lungimea de aproximativ 28 cm, un diametru antero-posterior de 18 cm si o inaltime de 8 cm. Greutatea sa este de circa 1 500 g si are o culoare rosie- caramizie.

               Ficatul prezinta trei fete:

1        fata superioara este convexa si vine in raport cu diafragmul si cu peretele     anterior al abdomenului, de aceea i se mai poate spune si fata antero-superioara. Pe aceasta fata se observa doi lobi, lobul drept si lobul stang, separate de un ligament de sustinere-ligameny falciform;

2        fata inferioara sau viscerala este concava si se afla in raport cu: stomacul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept si glanda suprarenela dreapta.

         Pe aceasta fata se afla trei santuri:

1         santul antero-posterior drept, care adaposteste in portiunea sa anterioara, vezicula biliara, iar in cea posterioara vena cava inferioara.

2         santul antero-posterior stang, care adaposteste in portiunea sa anterioara un cordon fibros, ligamentul rotund, provenit din obliterarea venei ombilicale, iar in portiunea posterioara gazduieste ligamentul Arantius provenit din obliterarea canalului venos Arantius de la fat.

3        santul tranversal se intinde intre cele doua santuri antero-posterioare si coincide cu hilul ficatului prin care intra si ies: artera hepatica, vena porta, limfocitele,nervii si canalele hepatice, care alcatuiesc impreuna pediculul hepatic.  

          Cele trei santuri dau aspectul literei "H" si impart fata inferioara in patru lobi. Pe laturile santurilor antero-posterioare se afla lobul drept si lobul stang, iar intre ele, in raport cu santul transversal se afla lobul patrat, dispus inaintea santului transversal si lobul posterior (Spiegel) dispus inapoia acestui sant.

         Fata posterioara este in continuarea fetei superioare si vine in raport 

cu peretele posterior al cavitatii abdominale, la nivelul vertebrelor T7-T 11. Are o pozitie aproape verticala si se vad: lobul drept, lobul Spiegel si lobul stang.

                                     Mijloace de fixare

1    tinerea in pozitie a ficatului este realizata de ligamente, care nu sunt altceva decat pliuri peritonale. 

   Aceste ligamente sunt:

  ligamentul falciform, care este o formatie peritonala ce se intinde in direct sagitala, de la fata interioara a diafragmului la fata superioara a ficatului.

4        spre partea anterioara prezinta o margine care se intinde pana la ombilic si adaposteste in grosimea ei, ligamentul rotund 

5        ligamentul coronar,care se intinde de la fata inferioara a difragmului  la fata posterioara a ficatului, de o parte si de alta a ligamentului falcinom este cel mai important mijloc de fixare.  Ligamentul falcifom imparte fata superioara a ficatului in lobul drept

si  lobul stang.

      Epiploonul gastro-hepatic sau micul epiploon se intinde de la esofag, mica curbura a stomacului si prima parte a duodenului, la santul transversal al ficatului. De aceea se mai numeste si ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.   

      Tot ca mijloc de fixare considerate: vena cava inferioara, presa abdominala si elementele pedicului hepat.                               

                                 STRUCTURA FICATULUI

       Ficatul este invelit, pe fata superiora, pe peritoneul visceral care formeaza ligamentul falcinom si ligamentul coronal.

      Ficatul are o membrana de invelis, capsula Glisson si substanta proprie a ficatului sau paranchimul hepatic.

      Capsula Glisson patrunde in ficat prin HIL urmarind traiectul vaselor sanguine si formeaza pereti lamelari conjunctivi, care impart impreuna cu reteaua vasculara, masa de substanta proprie in formatiuni care se numesc lobi hepatici.

                      Lobul hepatic

        Reprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Are forma piramidala fiind asezat cu baza spre suprafata ficatului si cu varful spre interior; in sectiunea transversala are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi.

       In sectiunea lobului distingem: formatiuni vasculare, celule hepatice, canalicule biliare si filete nervoase vegetative.

       Pentru a intelege arhitectura lobului hepatic trebuie prezentata mai intai vascularizatia acestuia.

       Ficatul primeste sange prin doua vase sanguine artera hepatica, ramura a trunchiului celiac, care duce sange nutritive si vena porta, care aduce sange functional provenit din intestine, stomac, pancreas si splina.

       Prin inlaturarea a cel putin trei lobuli hepatici se formeaza la limita dintre ei, niste spatii triunghiulare, in sectiune numite spatii portale sau spatiile Kernan.