Îngrijirea pacientului cu angină pectorală

Pentru a asigura hranirea cu sange a miocardului permanent si in cantitate

suficienta,din aorta se desprind inca de la inceputul ei,doua artere foarte

importante, arterele coronare (stanga si dreapta ). Acestea aduc miocardului sange in functie de necesitati (mai mari in efortul fizic, mai mici in repaus). Arterele coronare au capacitatea de a se adapta continuu la aceste necesitati marindu-si sau micsorindu-si lumenul,dupa cum primesc excitatii nervoase din partea nervilor vasomotori. O alimentatie deficitara a miocardului duce la inlocuirea fibrelor miocardice, la degenerescenta, locul lor luindu-l tesutul conjunctiv care din punct de vedere functional este inert, toate aceste fenomene avand cel mai adesea drept cauza ateroscleroza coronariana, proces care are loc in timp si care,afectand si tesutul de conducere al inimii, are ca manifestare clinica un bloc atrioventricular de diverse grade.

Terminologia afectiunilor coronariene a fost si este destul de bogata.De la angina pectorala (sub diverse forme) pina la infarctul miocardic sunt o serie de forme intermediare,cu denumiri diverse ca: preinfarct”, ”insuficienta coronariana”, ”microinfarct”, ”iminenta de infarct”, etc.

Pentru a nu crea confuzii si a vorbi intr-un limbaj comun, in 1962 O.M.S. a convocat o comisie de experti care a recomandat o clasificare unitara si anume:

FORME CLINICE:

1. Angina pectorala

2. Sindromul intermediar

3. Infarctul de miocard

ETIOLOGIA cardiopatiei este dominata de departe de ateroscleroza coronariana prezenta in 92-97 % din cazuri. Un numar mic de cazuri cu afectiuni coronariene nu au ca etiologie ateroscleroza, fapt pentru care in aceste situatii se discuta:

-Coronaritele reumatismale (desi afecteaza mai ales ramurile mici ale arterelor coronare).

-Arteritele inflamatorii (in endocarditele inflamatorii).

-Coronaritele alergice si cele Rickettsiene (au aceeasi localizare).

-Leziunile coronariene in caz de trombangeita obliteranta greu de demonstrat la oameni la care exista concomitent si leziuni de ateroscleroza coronariana.

-Coronaritele din periarterita tip Kussmaul-Maier,

exceptionale ca frecventa.

-Emboliile coronariene de asemenea foarte rare din cauza situatiei anatomice a arterelor coronare care iau nastere in unghi drept din aorta.

DESCRIEREA ANGINEI PECTORALE

Angina pectorală este un sindrom clinic care trădează o suferinţă miocardică determinată de un dezechilibru între necesitatea de oxigen a muşchiului inimii şi aportul coronarian.

Se caracterizează prin crize dureroase paroxistice localizate de cele mai multe ori înapoia sternului cu iradiere, in cazurile tipice în umărul stâng braţul şi antebraţul stâng până la ultimele degete.

Criza dureroasă apare după:

- efort

- emoţii

- mese copioase

Durează doua-trei minute până la maxim zece minute şi dispare spontan sau la administrarea de nitroglicerină.

ETIOLOGIE. 

In declanşarea crizelor anginoase sunt implicate o serie de cauze determinate şi favorizate.

CAUZE DETERMINANTE:

- arterioscleroza coronariană = se manifestă sub forma de stenozari sau obliterări coronariene;

- cardiopatii valvulare = stenoza aortică şi mai rar stenoza mitrala şi insuficienţa aortică.

- alte cauze coronarita reumatismală, coronarita ricketsiană (la zootehnicieni, veterinari) trombangeita obliterantă.

CAUZE FAVORIZANTE:

- Diabetul zaharat

- Hipertensiunea arterială sistemică

- Tulburaţii de ritm mai mari de 180 - 200 bătăi pe minut

- Bolile aparatului digestiv:

- litiaza biliară

- colecistitele cronice

- ulcerul gastric şi duodenal

- hernia diafragmatică

- Administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene)

- Tabagismul

FIZIOPATOLOGIE

Angina pectorală este expresia unei insuficienţe coronariene acute, datorită dezechilibrului brusc apărut la efort între nevoile miocardului (mai ales în oxigen) şi posibilitatea arterelor coronare. În mod normal circulaţia coronariană se adaptează necesităţilor miocardului putând creşte la efort de opt zece ori. Pe fondul arteriosclerozei coronariene, spasmul supraadăugat (emoţii, frig cu descărcare de catecolamine) sau travaliu cardic scurt (efort fizic) determină o disproporţie între irigaţia coronariană şi nevoile metabolice ale miocardului urmată de acumularea cataboliţilor în exces (acid lactic, acid piruvic) şi iritarea consecutivă a fibrelor nervoase intracardiace.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomul dominant care defineşte angina pectorală este DUREREA CARDIACĂ caracterizată prin patru trăsături esenţiale:

1. sediul, iradierea şi tipul durerii

2. condiţii (circumstanţe) de apariţie a durerii

3. durata

4. răspunsul la nitroglicerină

SEDIUL, IRADIEREA ŞI TIPUL DURERII

Localizarea durerii este în majoritatea cazurilor (70%) retrosternal în partea inferioară, mijlocie sau superioară şi precordială. Mult mai rar durerea poate pleca din alte teritorii:

- flancuri

- maxilar inferior

- sprâncene

- obraji.

Important este modul în care pacientul arată sediul durerii toracice: cu întreaga palmă sau cu ambele palme, niciodată cu degetul, sau, cu mult mai elocvent cu pumnul strâns al mâinii drepte plasat în plin stern exprimând din mimica feţei senzaţia de zdrobire resimţită. Gestul ajută mai ales la bolnavii incompatibili de a descrie suferinţele cardiace.

Iradierea tipică a durerii se face în umărul stâng de unde pleacă pe faţa anterioară a braţului şi antebraţului până la ultimele două degete a mâinii stângi. Durerea poate iradia însă şi numai în :

- membrul superior drept

- regiunea claviculară stângă

- în dinţi

- în regiunea epigastrică

- fosa iliacă dreaptă

Este posibil ca durerea de angină pectorală să apară iniţial în membrul superior stâng şi ulterior în regiunea precordială.

Calitatea (tipul) durerii anginoase depinde de intensitatea durerii şi mai ales de personalitatea psihică a bolnavului. Cel mai adesea este vorba de o senzaţie de presiune (apăsare), zdrobire, arsură, mai rar junghi (ca un cuţit) sau sfredelire, constricţie (ca o menghină sau arc).

CIRCUMSTANŢELE DE APARIŢIE

Sunt strâns legate de solicitările fizice şi psihice.

Circumstanţele cele mai obişnuite sunt:

- efort fizic de orice fel

- frigul are rol izolat sau potentează efortul fizic

- prânzurile copioase

- raporturile sexuale

- emoţiile acute (stresul psihic şi general)

DURATA ŞI EVOLUŢIA CRIZELOR ANGINOASE

Tipic pentru angina pectorală este caracterul paroxistic, intermitent al durerii. Durata medie a crizei este de unu - trei minute, maxim cincisprezece minute. O criză anginoasă ce a depăşit cincisprezece douăzeci minute trebuie suspectată a fi:

- infarct miocardic

- angină instabilă

- expresia unor tulburări nevrotice.

DIAGNOSTIC POZITIV

Angina pectorală este un sindrom definit prin durere precordială localizată retrosternal sau precordial, cu durată scurtă (mai puţin de cincisprezece minute) cu iradiere tipică în umărul şi membrul superior stâng sau atipică în mandibulă, abdomen au membrul superior drept, declanşată de efort, emoţii, sau alţi factori care cresc munca inimii şi trec în repaus sau după administrarea de nitroglicerină.

Examenul subiectiv nu evidenţiază deseori nimic. Alteori se găsesc semnele bolii care produce acest sindrom: - arteroscleroza

- hipertensiunea arterială

- tulburări de ritm

- dispnee

- agitaţie

- anxietate.

De regulă diagnosticul se pune pe baza examenului clinic dar este confirmat din examenul EKG.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

În cazurile în care înfătisarea durerii coronariene este neconcludentă iar electrocardiograma este normală sau conţine unele modificări discutabile se impune un diagnostic cu următoarele boli:

- nevroza cu manifestări cardiace

- boli ale esofagului

- ulcerul gastro- duodenal

- hipertensiune arterială pulmonară

- pericardita

O atenţie deosebită, prin măsurile terapeutice şi pronostic se impune faţă de diagnosticul diferenţial cu INFARCTUL MIOCARDIC ACUT.

PROGNOSTICUL

Este favorabil în cazul anginei pectorale fără modificări semnificative la arteriografie fără ereditate încărcată sau leziuni organice cardiace.

Este nefavorabil in cazurile cu:

- ereditate încărcată

- infarct cu antecedente

- diabet zaharat

- leziuni valvulare aortice

- tulburări de ritm.