Îngrijirea pacienților cu pancreatită acută

I ISTORIC

In 1889 Reginald Fitz intocmeste prima clasificare a pancreatitelor acute, clasificare care isi pastreaza valabilitatea pana astazi. Fitz imparte pancreatita acuta in trei categorii a caror gravitate creste progresiv. Prima dintre acestea este pancreatita acuta edematoasa, intalnita in cca. 90% din bolnavii cu pancreatita acuta si care este de fapt un proces inflamator autolimitat cu raspuns favorabil la tratamentul conservator. A doua categorie este pancreatita acuta hemorgica, forma de gravitate crescuta, cu mortalitate ce poate ajunge la 40%. Incidenta reala nu este cunoiscuta deoarece diagnosticul de certitudine se pune la laparotomie sau necropsie. Cea de-a treia forma de pancreatita, cu potentialul letal cel mai ridicat, si care apare la bolnavii ce au supravietuit fazei hemoragice este pancreatita acuta necroticohemorargica. Procesul inflamator si hemoragic evolueaza catre necroza la care se adauga suprainfectia bacteriana, procesul are tendinta sa se extinda peripancreatic in lungul spatiului retroperitoneal, putand ajunge in mediastin sau scrot.

In 1963 Altemainer si Alexander publica o sinteza a literaturii de pana atunci, sinteza in care se remarca predominanta etiologiei biliare a pancreatitei acute (56% din cazuri), uramata de cea etilica (22% din cazuri).

In 1979 apar o serie de lucrari scrise de Frey si Lindenauer in care se subliniaza faptul ca pancreatita acuta hemoragica este o faza premergatoare a supuratiei pancreatice. De asemenea autorii arata ca frecventa scazuta a pancreatitelor la bolnavii ce au evolutie ulterioara spre abcedare se poate explica prin gravitatea formelor de pancreatite la alcoolici, care in general nu mai ajung in faza de abces.

In Romania au publicat studii privind pancreatita acuta si complicatiile ei septice: Juvara, Burlui, Turai.

Juvara in 1957, in “Chirurgia pancreasului” precizeaza indicatiile interventiei chirurgicale in pancreatita acuta, asta ca prima dintre acestea este situata in care “apar semne ce traduc complicarea sindromului acut cu necroza sau supuratie pancreatica”.

Cercetarile lui Burlui si colaboratorii sai, s-au concretizat in imaginea metodei perfuzarii cu Novocaina a radacinii mezenterului pentru tratamentul pancreatitei acute.

In 1985, Juvara si colaboratorii sai analizeaza o serie de cazuri de pancreatita acuta subliniind importanta identificarii tuturor expansiunilor colectiilor pentru evolutia bolnavului.

II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

ANATOMIE

Pancreasul este o glanda cu dubla secretie - externa si interna - anexata duodenului. Prin structura si aspectul exterior prezinta asemanari cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit si “glanda salivara abdominala”.

Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan.Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai voluminoasa, iar portiunea stanga mai subtiata, ascutita. Este turtit anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului.

Directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stanga. De asemenea prezinta o curbura cu concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebrala.
Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii.

Suprafata are un aspect lobulat.Consistenta - relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca organele din vecinatate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor. In sectiune are aspect carnos.

Dimensiuni:

• inaltimea: 4 -5 cm (la nivelul capului)
• grosime: 2 cm
• lungimea: 15 - 20 cm

Pancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pana la 40 ani, pentru ca dupa 50 ani sa drescreasca treptat.Greutatea este in medie de 80 grame.

Configuratie exterioara

Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se numeste cap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus si spre stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada.
Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numeste procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura pancreatica.

Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata inferioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza intalnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si inferioare.
Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea forme diferite si poate fi lunga sau scurta.

Situatie - Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga splina. El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.
Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la a 12-a vertebra toracala (situatie inalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang.
Proiectia la suprafata corpului

· superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt;
· inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului;
· la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane;
· la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga.

Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala.
Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si este mai bine fixat decat coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal.
In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale.